quinta-feira, 19 de janeiro de 2017

Um exame de imagem mal indicado traz mais danos que benefícios para o paciente com dor nas costas aguda.

Uma nova abordagem vem trazendo muito benefícios para quem tem dor nas costas.
A dor nas costas é um sintoma muito comum e geralmente autolimitante para um grande número de pessoas.. As estatísticas apontam que até 84% dos adultos apresentarão dor lombar em algum momento de suas vidas. Um ótima notícia é que a grande maioria melhora em até 4 semanas independentemente do tratamento realizado.
Excesso de solicitação de exames: Fazer um exame de imagem na coluna de uma pessoa sem indicação pode gerar um problema, já que as alterações degenerativas na coluna em pessoas assintomáticas são muito prevalentes. Uma vez que a pessoa correlaciona sua dor com uma hérnia de disco, por exemplo, a queixa passa não mais a ser: “ai minhas costas” e passa a ser “ai a minha hérnia de disco”. A partir desta informação  muitos pacientes começam  a mudar de comportamento em relação ao que foi visto e ouvido do profissional da saúde.
Essa relação nem sempre está correta, pelo contrário, geralmente está incorreta e pode gerar no paciente se for mal colocada a uma " Hipervigilância " excesso de cuidado com a coluna, "Cinesiofobia" medo de se movimentar  e uma "Catastrofização "  que é acreditar que o que aconteceu ou apareceu na imagem é terrível o que remete a um desastre, algo ruim, tristeza, desgraça. Este comportamento é mais freqüente do que parece e gera em muitos casos, uma diminuição da mobilidade e perda da funcionalidade da coluna  gerando mais dor e se tornando crônica devido a esta Hipersensibilização Central e a falta de uso.
O exame de imagem em dor lombar aguda sem a presença das bandeiras vermelhas não muda o tratamento e nem o tempo para recuperação dos sintomas.
O que são bandeiras vermelhas ?  São alarmes, sinais e sintomas  que justificam a investigação com exames de imagens complementares no caso de uma dor nas costas aguda ou sub aguda?
Exemplos:
  • 1    Ocorrência de déficit neurológico
  • 2.     Histórico de neoplasia
  • 3.     Doenças associadas como osteoporose, doenças reumatológicas ou imunodepressão
  • 4.     Dor nos extremos de idade (crianças ou início da dor em idosos)
  • 5.     História de traumatismo
  • 6.     Febre não justificada
  • 7.     Ocorrência de deformidade
  • 8.     Falha de melhora da dor após tratamento intensivo por 4 semanas
Um paciente com dor lombar na presença de bandeiras vermelhas deverá ser investigado com cautela e exame de imagem, dado maior risco de um dano estrutural na coluna ser a causa da dor, podendo necessitar de um tratamento específico. Está contraindicada a realização de investigação com exames de imagem em casos de lombalgia aguda sem presença de bandeiras vermelhas. A correlação da alteração encontrada no exame de imagem com o sintoma do paciente é muito baixa . Entende-se que pacientes sem alterações significativas podem ter dor intensa e pacientes com hérnias de disco múltiplas podem não ter qualquer sintoma.
A dor nas costas é um sintoma muito comum que deverá ocorrer pelo menos uma vez na vida da grande maioria da população mundial. Esse sintoma em geral é autolimitado e benigno, não necessitando de investigação ou intervenção, com resolução espontânea geralmente em até 4 semanas. Portanto deve-se evitar a realização de exame de imagem em pacientes com dor lombar na emergência, a não ser que o paciente apresente história de traumatismo, suspeita de infecção vertebral, déficit neurológico agudo ou metástase em coluna vertebral (7,8). Para pacientes com dor persistente por mais de 4 semanas e sem os sinais de alarme supracitados, é fundamental a avaliação por médico especialista para identificação da possível causa da dor. Julgar que a culpa está na hérnia de disco sem exame físico correspondente é equivocado e pode gerar procedimentos, intervenções e cirurgias desnecessárias; não só com resultados ruins e insatisfatórios, mas também, podem trazer piora clínica, exposição a riscos desnecessários e necessidade de mais procedimentos (9). Um exame de imagem mal-indicado é potencialmente danoso ao paciente.
Conforme afirmamos anteriormente, congruente com os   princípios da Slow Medicine, a investigação desnecessária pode trazer prejuízos para o paciente, mais do que benefícios. Cautela e prudência na avaliação de pacientes com dor lombar são fundamentais.
Por mais que todos os profissionais de saúde se preocupem em tratar a dor crônica pela imagem, temos que analisar qual é o fator causal primário que desencadeia esta dor. Buscar e  pensar rapidamente em não deixar piorar e ganhar a função perdida é nosso desafio principal. Estratégias de Movimento utilizando o Modelo Biopsicossocial e Educação da Dor vem ganhando cada vez mais espaço nos  tratamentos das dores crônicas relata o fisioterapeuta  Luiz Fernando Sola que é membro da Associação Brasileira de Reabilitação da Coluna Vertebral.
O  modelo Biopsicossocial no tratamento da dor crônica nas costas, vem crescendo cada vez mais no mundo atual e está baseado em evidências científicas que tratam a causa da dor, contribuindo significativamente  para a melhora da qualidade de vida e recuperação da funcionalidade perdida. Resolver a dor crônica lombar e cervical é um desafio para nós que tratamos da coluna vertebral. Desafio porque muitos tratamentos oferecidos tratam a dor pela imagem e não a causa da dor crônica que foi potencializada por más informações.
Luiz Fernando Sola - Fisioterapeuta Especialista em Dor Crônica pelo Modelo Biopsicossocial, Educação da Dor e Estratégia de Movimento
Referências:
  1. Tracey NG, Martin JB, McKinstry CS, Mathew BM. Guidelines for lumbar spine radiography in acute low back pain: effect of implementation in an accident and emergency department. Ulster Med J. 1994 Apr;63(1):12–7.
  2. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478–91.
  3. Srinivas SV, Deyo RA, Berger ZD. Application of “less is more” to low back pain . Arch Intern Med. 2012 Jul 9;172(13):1016–20.

Nenhum comentário:

Postar um comentário